giovedì 10 marzo 2016

Una che c'è passata - 4 - La stimolazione follicolare

Mio quinto giorno post transfer. Meno tre giorni alla possibilità di fare il primo test, che però potrebbe non dare un esito certo. La necessità di ingannare l'attesa è viva più che mai! Ed è meglio non pensare ai muratori, che sono sotto di due piani, ma sembra siano seduti sul divano qui con me... quindi proseguiamo con un'altra puntata del manualetto, quella che racconta il momento in cui si comincia a fare sul serio: la stimolazione. Buona lettura.

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Vi siete resi conto di essere infertili. Avete stabilito che la vostra strada è la PMA e avete il vostro medico di riferimento. Vi siete già procurati tutti i farmaci o quasi, armati del Piano Terapeutico che custodite come fosse il Sacro Graal. Avete già preso accordi con chi vi effettuerà il monitoraggio.
Siete pronti, si comincia.

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La stimolazione follicolare è ciò che accomuna l'inizio della stragrande maggioranza dei protocolli di PMA. Di solito avviene in tutti, escluse le IUI su ciclo spontaneo (non frequentissime). Ha inizio nel ciclo mestruale durante il quale verrà effettuata la PMA, che può essere eventualmente preceduto da un ciclo mestruale in cui si sono già assunti farmaci (es. antagonisti nel protocollo lungo o pillola anticoncezionale) e non ha sempre la stessa durata.
Di regola, in assenza di particolari problematiche si procede con un protocollo corto, ovvero cominciando l'assunzione di farmaci nel momento in cui si inizia la stimolazione follicolare, nel ciclo mestruale durante il quale avrà luogo la PMA.

Il medico vi dirà di comunicargli, di solito via email, l'inizio del ciclo (L'inizio del ciclo si conta sempre nel primo giorno in cui il flusso è tale da richiedere l'utilizzo dell'assorbente. Eventuali perdite premestruali - spotting - non contano) e, in base a questo, vi dirà da quale giorno iniziare con l'assunzione dei farmaci (che avrete già procurato), ovvero quando iniziare con le iniezioni(*) di ormone follicolo stimolante.

Questi farmaci servono a stimolare, appunto, le ovaie a produrre più follicoli di quelli che arriverebbero naturalmente a maturazione, ovvero uno solo per ciclo o al massimo due, in genere alternandosi; ciò significa che solitamente un ovaio produce un follicolo, poi si riposa un mese in cui il follicolo viene prodotto dall'altro ovaio e così via (può capitare che questa alternanza non sia perfetta, e che ci sia un ovaio che lavora più spesso dell'altro, o che entrambe le ovaie producano un follicolo maturo nello stesso ciclo).

Attenzione, il follicolo e l'ovocita, o ovulo, non sono la stessa cosa. Il follicolo è la vescichetta di liquido all'interno della quale matura l'ovocita. Io ero la prima a confondermi... Può capitare anche che qualche volta il follicolo sia vuoto. Il follicolo raggiunge dimensioni piuttosto grandi (nell'ultima eco prima del mio pick up, i follicoli avevano superato tutti abbondantemente i due cm di diametro e avevano tempo per crescere ancora), mentre l'ovulo che contengono è un minuscolo puntino.

In realtà è sbagliato parlare di "produzione" di follicoli, poichè una donna già alla nascita possiede un tesoretto FINITO di follicoli immaturi, che giungono progressivamente a maturazione durante la sua vita fertile (i gameti femminili - ovuli - sono quindi tutti già presenti alla nascita e vengono adoperati man mano, fino ad esaurirsi con la comparsa della menopausa, a differenza dei gameti maschili - spermatozoi - che vengono prodotti ex novo ad ogni eiaculazione). Il concetto di maturazione progressiva dei follicoli si chiarisce osservando l'esecuzione delle eco di monitoraggio durante la stimolazione: si vedranno tanti follicoli con poca differenza di dimensione nei primi giorni, poi gradualmente si selezioneranno, e solo alcuni continueranno a crescere. Questo accade proprio perchè i follicoli esistono già, ma sono in uno stadio di immaturità; cresceranno uno alla volta durante i cicli spontanei o più alla volta durante le stimolazioni.

Per capire se questo tesoretto di gameti femminili sia ancora molto ricco o se sia già agli sgoccioli (es. menopausa o menopausa precoce), esistono degli esami ormonali per valutare la riserva ovarica (AMH soprattutto) che sono inclusi nella lista di esami che si fanno solitamente per indagare sulle cause dell'infertilità, infatti li avete trovati nella lista qui.

Ogni donna ha una reazione diversa alla stimolazione, pertanto la maturazione dei follicoli va tenuta sotto controllo tramite ecografie TV di monitoraggio, di solito almeno 3, ma anche 6 o 7, che non vengono programmate all'inizio del trattamento, ma vengono decise di volta in volta a seconda dell'esito della precedente e di eventuali esami del sangue abbinati, di solito soltanto il dosaggio dell'estradiolo. Nel mio caso, gli esami del sangue non sono stati richiesti nel monitoraggio che ha preceduto la IUI, mentre sono stati fatti nel monitoraggio precedente la ICSI, ogni giorno che è stata eseguita l'ecografia e anche in una giornata in cui ho eseguito solo il prelievo, ma non l'ecografia, per un totale di 4 eco e 5 prelievi, se ricordo bene. Per la IUI avevo invece eseguito più ecografie, poichè la progressione della maturazione era stata meno lineare e andava tenuta più sotto controllo. Se eseguite queste ecografie privatamente, quasi scontato visto che non è possibile prendere appuntamento per tempo, sappiate che molti ginecologi fanno dei pacchetti, o comunque fanno un po' di sconto se ne dovete fare molte, il prezzo si aggira fra i 70 e i 100€ per eco. Il dosaggio dell'estradiolo, l'esame del sangue che potrebbero chiedervi di fare in abbinata all'eco, costa fra i 15 e i 25€ per ogni prelievo. Ve l'ho detto che se siete infertili dovete iniziare a risparmiare, vero...? Telefonate e informatevi prima sui prezzi, a volte c'è molta differenza! Mentre per l'eco è importantissimo andare da uno bravo e con un'attrezzatura moderna, un laboratorio di analisi vale l'altro. Oltretutto non è necessario presentarsi digiune per gli esami ormonali, quindi anche se non lo avete proprio sotto casa potete chiudere un occhio.

Se il vostro protocollo lo prevede, ad un certo punto vi diranno di aggiungere all'ormone follicolo stimolante (nome commerciale Gonal F, Puregon, ecc), l'antagonista (nome commerciale Cetrotide, Orgalutra ecc) per evitare che i follicoli rilascino gli ovuli prima del pick up. Alla fine della stimolazione, farete un'ultima iniezione per far sì che i follicoli siano pronti proprio nel momento della IUI o del pick up per FIVET/ICSI (nome commerciale Gonasi, Ovitrelle ecc), questa iniezione andrà fatta in un giorno e in un orario precisissimo, poichè sarà programmata 36 ore esatte prima del vostro appuntamento in clinica (sperate che vi diano l'appuntamento di mattina, altrimenti vi toccherà fare questa iniezione di notte! Per IUI può succedere tranquillamente, mentre invece per il pick up per FIVET/ICSI vi daranno appuntamento certamente la mattina, poichè dovrete essere digiune). Il giorno precedente alla IUI o al pick up, finalmente, non dovrete fare nessuna iniezione.

Giornata tipo di una donna che sta eseguendo una stimolazione follicolare: 

7:30 - 8:00 sveglia

8:30 prelievo di sangue se richiesto, solitamente a giorni alterni e relativa attesa

nella mattinata: eco per monitoraggio solitamente a giorni alterni e relativa attesa non essendo possibile programmare queste eco per tempo, il medico vi infilerà nella lista di appuntamenti che riempie già la sua agenda, pertanto è molto probabile che faranno aspettare voi a cui hanno fatto un piacere, piuttosto che le pazienti che hanno l'appuntamento da mesi, scansione esito eco da inviare al medico che vi segue per la PMA, ritiro di eventuali farmaci nella farmacia normale e/o in quella dell'ospedale se i dosaggi sono stati aumentati e le dosi in vostro possesso dall'inizio non sono più sufficienti la maggioranza dei farmaci non potrete ritirarli nelle normali farmacie, ma solo nel punto distribuzione farmaci dell'ospedale; viceversa, alcuni farmaci ve li danno solo nelle normali farmacie o se vi obbligano a ritirarli pochi alla volta a me sono capitate entrambe le eventualità e corsa a casa per portare i farmaci in frigo meglio dotarsi di una borsa termica per il tragitto, quasi tutte le iniezioni vanno tenute al fresco. Non c'è problema invece per acido folico, progesterone, aspirinetta, vitamine e integratori vari. Leggete comunque bene sulle confezioni o chiedete al farmacista.

nel primo pomeriggio: attesa ed eventuale sollecito dell'esito del prelievo che avrete dovuto richiedere come urgente, ritiro e scansione o ricezione per email, eventuale agopuntura io per la ICSI ho deciso di aggiungere anche questo, è molto consigliato e credo sia stato in parte responsabile della mia migliore condizione psicofisica durante questa seconda stimolazione.

entro le 16:00 invio per email degli esiti di eco e prelievo che avete scansionato al medico che vi segue per la PMA solo esito del prelievo se siete così fortunate da farvi fare le eco dallo stesso medico che vi segue per la PMA, purtroppo poco probabile...

entro le 18:00 ricezione di una telefonata del medico che vi segue per la PMA con il dosaggio odierno dei farmaci, eventuale ricezione di un'aggiunta al Piano Terapeutico se vengono aumentate le dosi dei farmaci

19:00 iniezione/i 

in serata: assunzione acido folico e integratori/farmaci vari

Non ci si annoia. E qualche volta non si sta nemmeno tanto bene. La stimolazione ormonale più leggera fatta per la IUI a me ha dato paradossalmente più malessere di quella ben più pesante effettuata per la ICSI. I sintomi che ho avuto sono stati spossatezza, fiato corto, dolore ovviamente alle ovaie e sensazione di avere... due palline da tennis nella pancia. Un po' di malessere è normale... se pensiamo che anzichè una sola pallina di 2-3cm in un solo ovaio, possono arrivare ad essercene fino a 15-18 in totale. Ma di solito sono tutte cose gestibili, se poi si pensa al motivo che ti spinge ad affrontarle, ancora di più.

Io, durante le stimolazioni, non ho lavorato. O meglio, ho fatto le prime iniezioni lavorando, poi ho smesso appena ho dovuto cominciare con i monitoraggi, perchè nel mio caso non era davvero possibile, sia per una ragione oggettiva di entra-esci che non era gestibile (visite, farmacia, trasporto farmaci dalla farmacia al frigo di casa e ritorno, uscire dal lavoro di corsa per essere sicura di fare l'iniezione puntuale alle 19), sia per una ragione di privacy (scansioni e telefonate dovete farle per forza, non si può tardare e dovete essere libere di parlare), sia perchè, oltre a tutte queste interferenze, anche volendo non avrei avuto le forze per lavorare, soprattutto nella parte finale della stimolazione e nemmeno la testa. Sappiate che il servizio sanitario nazionale prevede un periodo di malattia per le lavoratrici che si sottopongono a PMA. Il vostro datore di lavoro saprà solo che siete assenti per malattia. Non siete tenute a dare nessuna spiegazione e, soprattutto, non state rubando niente a nessuno. Non sentiatevi in colpa (per me è stato abbastanza difficile ma bisogna convincersi). Per info più dettagliate, anche su altri argomenti, utilizzate il servizio gratuito INPS risponde. Funziona benissimo. Rispondono puntualmente a tutte le vostre domande in pochi giorni. Ci tengo a far presente che esiste questa possibilità, perchè spesso nemmeno il medico di base la conosce. Quindi, come al solito, conviene informarsi da sè.
Se invece avete un lavoro con orari più elastici o non siete dipendenti capisco che farete il possibile per non smettere di lavorare, vi suggerisco comunque di tentare il più possibile di non strapazzarvi troppo, se potete. Il bombardamento di ormoni al quale vi state sottoponendo (specialmente in caso di FIVET/ICSI) non è cosa da poco, e meno volte lo fate meglio è... perciò cercate di ottimizzare il più possibile i tentativi che fate, lasciando fare al fisico il superlavoro che gli state chiedendo, cercando di interferire il meno possibile con ulteriore stress e stanchezza. In bocca al lupo!

(*) INIEZIONI: per questo leggete la prossima puntata del Manualetto, PMA e punture: tutta la verità.


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